lunes, 9 de noviembre de 2015
INTRODUCCIÓN
“PROCESO DE LA EVALUACIÓN
COGNITIVO-CONDUCTUAL”
Introducción
El enfoque cognitivo-conductual de la evaluación
surgió como modelo para ayudar a los clínicos a formular y evaluar planes
específicos de intervención para sus clientes, identificando tratamientos
específicos para cada cliente o sus sistemas ambientales que pudiesen requerir
el cambio. Esto debido al déficit y carencias que presentaban otros modelos
para llevar a cabo una evaluación eficiente y con bases científicas.
Objetivo
Dar
a conocer el proceso de la Evaluación Cognitiva-Conductual, sus objetivos, bases
teóricas, fases, instrumentos y técnicas utilizadas.
1.- FENÓMENO BAJO ESTUDIO Y CONTEXTO TEÓRICO
Antes de introducirnos
al campo que conlleva al proceso de Evaluación cognitiva-conductual,
primeramente veremos una comparación con el enfoque tradicional de la
evaluación.
·
Evaluación Conductual:
Kendall y
Norton-Ford (1988), mencionan que la evaluación conductual examina cuidadosamente las variaciones específicas que ocurren en las condiciones
ambientales con el propósito de determinar su influencia en el funcionamiento
del cliente. Por lo cual, el fenómeno bajo estudio es el funcionamiento humano:
comportamientos, pensamientos y sentimientos específicos, las respuestas
psicológicas producidas y la composición especifica de las situaciones en las cuales
aparecen esas respuestas.
Desde el punto de
vista conductual, el funcionamiento humano se considera como el producto de la
interacción continuada entre la persona y la situación; las personas modelan su
vida a través de su comportamiento, sus ideas y planes. Sin embargo, el medio
en que se desenvuelven las personas contribuye también a modelar su vida. Por
lo cual, las personas están construyendo constantemente su vida y su ambiente,
pero también están siendo conformadas continuamente por las experiencias de
aprendizaje que su medio les ofrece. La evaluación conductual es importante
porque informa sobre la selección inicial de estrategias de tratamiento,
proporciona un medio de realimentación concerniente a la eficacia de las
estrategias de tratamiento a medida que se ponen en marcha durante el proceso,
permite una valoración de la efectividad general del mismo una vez que se ha
terminado y destaca factores situacionales que pueden conducir a la recurrencia
de la conducta problema. Por consiguiente, la evaluación conductual subraya la
obtención de datos que ofrezcan las respuestas más claras y directas a la
cuestión práctica de qué combinaciones de respuestas y situaciones están
produciendo tensión en el cliente y cómo se pueden modificar esas respuestas y
situaciones específicas a fin de estimular el bienestar del cliente. Por lo
cual, una característica fundamental de la evaluación cognitiva-conductual se
centra en el Análisis Funcional de la
conducta.
·
Evaluación Tradicional:
Se encarga de producir
con frecuencia retratos impecables e interesantes de las personas, es decir,
hacer descripciones generales de la personalidad o de las etiquetas del
diagnóstico, tales como "esquizofrénico" o "hiperactivo".
Por su parte Phares (1999), menciona que la personalidad es un
sistema de constructos que media la conducta. Ya sea que el constructo sea el
yo, las expectativas, un rasgo, la paranoia o el potencial de crecimiento, esta
perspectiva se ocupa de las características personales relativamente estables
que contribuyen a la conducta. Por lo cual, su fenómeno de estudio son los
rasgos que determinan la personalidad de las personas, ya que considera, que la
personalidad
está compuesta por una serie de rasgos, los cuales se determinan a través de
pruebas psicométricas.
2.- OBJETIVOS EVALUACIÓN CONDUCTUAL & TRADICIONAL
·
Objetivo de la Evaluación
Conductual:
La evaluación
conductual se concentra en los comportamientos y características ambientales observables
directamente. Se lleva a cabo con el fin de establecer una estrategia precisa y
eficaz para ayudar al cliente a modificar su ambiente en forma que le permita
comportarse de manera más eficiente.
Por lo cual, el
objetivo central de la evaluación conductual es la obtención de verdaderas
interacciones del cliente en las situaciones reales, para determinar ciertas
conductas que presenta el sujeto con respecto a su ambiente.
·
Objetivo de la Evaluación
Tradicional:
El objetivo de la
evaluación tradicional es obtener información terapéuticamente pertinente de los
indicios de rasgos de personalidad subyacentes de las personas, para agrupar
las conductas bajo etiquetas diagnósticas.
3.- ESTRATEGIA METODOLÓGICA
·
Evaluación Conductual:
La evaluación
conductual obtiene la información antes, durante y después de la intervención.
En donde, cuenta con mediciones diseñadas por lo general para aplicarse varias
veces durante la terapia a fin de hacer una evaluación más exacta de los
progresos y las necesidades cambiantes del cliente a lo largo de la
intervención. Sus estrategias metodológicas son las siguientes:
- Análisis funcional: implica la evaluación de los acontecimientos que preceden a determinado comportamiento ("antecedentes") y los que le siguen ("consecuencias"). Se deben realizar análisis exactos sobre los estímulos que preceden a la conducta y sobre las consecuencias que le siguen. A través de evaluar la forma en que se relacionan las variaciones en condiciones estímulo y en resultados con los cambios conductuales, es posible obtener una comprensión más precisa de las causas de la conducta.
- Entrevistas: para obtener una impresión general del problema que presenta el paciente y de las variables que parecen mantener la conducta problema. La meta básica es identificar las conductas-problemas específicas, los factores situacionales que mantienen la conducta problema y las consecuencias que son el resultado de esa conducta.
- Observación naturalista: consiste en observar directamente a la persona en los ambientes y en las interacciones con los cuales tiene contacto real. Para lo cual, se deben de seguir los siguientes pasos:
1.
Compilar un conjunto preliminar de categorías
para la observación. En donde sólo se deben incluir comportamientos
significativos de acuerdo a las metas básicas.
2.
Cada categoría conductual o situacional debe ser
definida operacionalmente. Esto significa que se deben indicar
comportamientos o caracteres específicos y directamente observables para
definir cada categoría.
3.
Seleccionar a la persona que fungirá como observador, a parte del
terapeuta otra fuente de observadores la constituyen las personas con las
cuales interactúa regularmente la persona estudiada.
4.
Elegir una unidad de análisis. Esto se refiere al tiempo, tipo y
número de respuestas que se usarán en el verdadero registro observacional.
Existen tres tipos de unidades de análisis que son: unidad de calificación (es el segmento de tiempo o de
comportamiento que se va a calificar o clasificar), unidad de contexto (es el segmento de tiempo o de comportamiento
que un observador examina con el fin de calificar cada unidad), unidad de resumen (es la agrupación de
las unidades de calificación acerca de las cuales se obtendrán conclusiones).
5.
Decidir la forma específica que adoptarán las calificaciones.
Existen varias formas: puntuaciones de la
intensidad de un comportamiento (se ilustran mediante una escala de 0 a
10), duración del comportamiento (ya
sea en minutos, segundos, etc.), frecuencia
(implica tabular el número exacto de veces que el comportamiento se produce), puntuaciones de ocurrencia-no ocurrencia
(implican la anotación directa de si un comportamiento se produjo o no, sin
importar su duración, frecuencia o intensidad).
6.
Decidir el procedimiento específico de observación. Lo cual
incluye si utilizarán algún material, instrumento, etc.
7.
Llevar preparados los registros, utilizar relojes o registradores
para cronometrar la duración, etc., esto, para minimizar el tiempo y el
esfuerzo requeridos al hacer los registros, a fin de que se pueda concentrar la
atención en la observación.
8.
Formular un programa de observación. En donde las mediciones
de observación pueden ser aplicadas en diversas circunstancias, incluyendo los
hogares, las aulas, los hospitales de internos mentales y las sesiones de
psicoterapia para pacientes-externos.
- Observación controlada: es una prueba situacional que consiste en colocar a los individuos en situaciones más o menos similares a aquellas de la vida real y entonces se hacen observaciones directas de la forma en que reaccionan los individuos.
- Automonitoreo: se utiliza cuando las personas sirven como observadores de sus propias acciones e interacciones. Los individuos observan y registran sus propias conductas, pensamientos y emociones, es decir, deben llevar un registro continuo de la frecuencia, intensidad y duración de ciertas conductas objetivo, junto con las condiciones estímulo que les acompañan y las consecuencias que les siguen. Es de moderada a sumamente precisa en el caso de los comportamientos donde no hay interacción. Exige que la persona distinga si ciertos comportamientos, pensamientos o sentimientos se han producido, que registre luego los datos y por último, los presente de modo que permita usarlos en la evaluación y en la intervención.
- El informe del cliente en la evaluación conductual: es más retrospectivo y recapitulatorio y depende de lo que la persona recuerda de los patrones generales de comportamiento.
- Evaluación analógica: Se utiliza para obtener una muestra directa del comportamiento como respuesta a una situación análoga. Es un método útil para obtener muestras limitadas de los conocimientos y capacidades de las personas, y puede ser especialmente útil cuando no es posible llevar a cabo la observación naturalista o la autovigilancia.
- Observaciones y calificaciones conductuales hechas por otras personas de significación
- Role playing: se utiliza como un medio para entrenar nuevos patrones de respuesta. Se emplea con mucha frecuencia en la evaluación de habilidades sociales y asertividad.
- Inventarios y listas de verificación: son técnicas de autoinforme que sirven para identificar conductas, respuestas emocionales y percepciones acerca del ambiente.
- Evaluación psicofisiológica (área adicional de evaluación conductual): La evaluación se enfoca en el registro de las reacciones corporales ante ciertos estímulos ambientales. Las reacciones que típicamente forman parte de esa evaluación son la tensión muscular, el ritmo cardiaco, la presión sanguínea y la resistencia de la piel. Se requieren instrumentos de medición muy precisos.
- Evaluación Cognoscitiva-Conductual (área adicional de evaluación conductual): Los objetivos de la evaluación consisten en respuestas específicas de actividades cognoscitivas. Entre los métodos para evaluar las respuestas cognoscitivas y conductuales se encuentran: el muestreo de pensamientos y el inventario de autoafirmaciones.
·
Evaluación Tradicional:
La evaluación
tradicional obtiene información
sobre los clientes sólo de manera informal e indirecta durante la terapia a
través de pruebas psicométricas.
4.- PROCESO DE LA EVALUACIÓN COGNITIVA-CONDUCTUAL
Las fases que a continuación se
detallan, de acuerdo con Godoy (1993), representan aquello que el terapeuta
hace desde que se dispone a enterarse de los problemas que aquejan al paciente
hasta que finaliza su intervención.
·
Fases
a).- Análisis del
motivo de consulta: es una fase del proceso de evaluación menos estudiada, incluso algunos
lo pasan por alto y comienzan con la traducción del motivo de consulta en
conductas operacionalmente definidas. Sin embargo, antes de traducir a
conductas es absolutamente necesario tener perfectamente claro qué es lo que se
necesita traducir, es decir, conocer con exactitud y de forma completa cuáles
son las conductas tanto de queja como demandas del paciente.
b).- Establecimiento de las metas últimas del tratamiento: hacen referencia a
los criterios utilizados para considerar el tratamiento como un éxito, por lo
cual, deberán ser clínicamente relevantes y socialmente significativos. Esto
es, que deban solucionar las demandas del paciente y de los agentes sociales significativos
que lo rodean. Incidiendo en el comportamiento y el ambiente del sujeto.
c).- Variables de las que dependen las metas últimas del tratamiento:
o El sistema conceptual y de valores del terapeuta.- Distintas terapias y
distintos terapeutas parecen tener objetivos finales diferentes.
o El sistema conceptual y de valores de quien realiza
la consulta.- Las quejas y demandas procedentes de los pacientes con frecuencia se
expresan en términos vagos y de teorías de rasgos. Por lo que, los datos que
proporciona el paciente, con frecuencia se encuentran influidos por el sistema
conceptual empleado por el terapeuta.
o Los requerimientos del medio físico y social en el
que vive y se desenvuelve el paciente.
d).- Análisis de las conductas problema: los problemas que se
plantean son de dos tipos: quejas y demandas. Ambas suelen agruparse en lo que
se considera “el motivo de consulta”. Las quejas suelen referirse a lo que va
mal y se quiere eliminar, a lo que causa problemas, a lo negativo y molesto.
Las demandas, a su vez, hacen referencia a lo que se quiere adquirir, a lo
positivo. En general, puede decirse que toda queja encierra una demanda: una
nueva forma de comportarse.
Las quejas y las
demandas, en nuestro medio, se plantean como términos de clases de conductas
(p.ej., «grita mucho») o en capacidades («soy incapaz de...»). De esta manera
en evaluación conductual se considera lo que siente o experimenta el cliente
como un sentimiento sordo de malestar puede pasar conceptualizarse como
respuestas específicas a nivel motor, cognitivo y lógico.
Las conductas problema
hacen referencia, pues, a la traducción, en términos conductuales operacionales,
del motivo de consulta presentado por el paciente. Cuando se habla de
eliminación o definición de las conductas problema en terapia de conducta suele
hacerse referencia a la operacionalización, en términos conductuales, tanto de
las quejas como de aquello que produce las demandas del paciente.
Por lo cual, la
importancia que tiene el análisis de la conducta problema es el de llegar a una
situación de conocimientos tal que permita un acto diagnóstico completo: la
clasificación de las conductas problema de tal forma que sea posible la
indicación del tratamiento más adecuado. Es decir, el tratamiento que elimine
el problema a lo largo del tiempo y a través de las situaciones.
e).- Estudio de los objetivos terapéuticos: constituyen aquella clase
de conductas a las que se dirige, o sobre las que se centra la intervención
terapéutica.
f).- Elección de las conductas meta: algunas
consideraciones que utilizan los terapeutas de conducta para guiarse en la
elección de las conductas objetivo y de la secuencia más adecuada en que debe abordarse
cada una de ellas, son las siguientes:
o Deben cambiarse los
comportamientos que son física, social o económicamente peligrosos para el
paciente o para los que le rodean.
o Una conducta es anormal y
debe modificarse si es aversiva para el propio sujeto o para otros, bien porque
se aparta de lo que se espera del sujeto en ciertas situaciones, bien porque resulta
impredecible.
o Se debe cambiar una
determinada conducta si así se flexibiliza el repertorio del paciente, de tal
forma que se aumenta el bienestar individual y social a largo plazo.
o La conducta a implantar
en lugar de la conducta problema debe establecerse en términos positivos y
constructivos, en oposición a la visión supresora o negativa.
o Deben obtenerse niveles
óptimos de funcionamiento, y no sólo niveles medios.
o Se deben seleccionar para
su modificación únicamente aquellas conductas que el contexto continuará
manteniendo.
o Sólo se deben considerar
como conductas objetivo aquellas que son susceptibles de ser tratadas, dados
los recursos con que cuentan el paciente y el terapeuta y con los medios
disponibles en un determinado momento de desarrollo de las técnicas
terapéuticas.
g).- Prioridad en
las conductas objetivo: en primer lugar se plantea siempre que el problema
no es “monosintómatico”, es decir, siempre que exista más de una conducta
objetivo. En estos casos, la conducta a modificar en primer lugar será:
o
La conducta que resulte más molesta para el
paciente o los otros significativos, ya que de esta forma el propio paciente o
los otros, como mediadores, estarán más motivados a continuar con el
tratamiento si se benefician con la intervención.
o La conducta más fácil de
modificar, ya que los resultados rápidos motivarán al paciente y/o a los otros
significativos y los llevarán a esforzarse y a colaborar en los intentos
terapéuticos.
o La conducta que produzca
la máxima generalización de los efectos terapéuticos.
o La primera conducta de la
cadena en el caso de que varias conductas constituyan una cadena comportamental.
Sin embargo, parece más sensato
intervenir en primer lugar (excepto en aquellos casos en que existen conductas
peligrosas o muy aversivas para el sujeto o los que lo rodean) sobre aquellos elementos
(conductas o factores ambientales) que produzcan un proceso de intervención más
rápido, parsimonioso y dotado de efectos más generales.
h).- Criterios
directrices para la elección del tratamiento adecuado: las estrategias principales
para elegir tratamiento pueden agruparse en tres categorías clasificatorias:
o Estrategia del análisis funcional: es la estrategia clásica
en terapia de conducta para unir evaluación y tratamiento, esto es, para
derivar el tratamiento adecuado a partir de los datos de la evaluación. Por lo
que, el análisis funcional pretende descubrir relaciones estímulo-respuesta.
o La estrategia de la conducta clave: parte del supuesto de que
los trastornos conductuales están constituidos por clases de conductas que se
interrelacionan en los tres sistemas de respuestas: motor, cognitivo y
fisiológico. Se supone, igualmente, que el modificar alguna clase de conductas,
o algunas conductas de una determinada clase, modifica otras clases o la clase
entera, es decir, pretende cambiar una conducta para que ésta cambie otra, y
ésta a otra, y así sucesivamente. Por lo que, intenta descubrir relaciones respuesta-respuesta.
o La estrategia diagnóstica: se basa en la forma topografía o propiedades
estructurales de la conducta, en oposición a sus propiedades funcionales. Según
este enfoque, una vez que se le ha asignado a la persona un diagnóstico
determinado, se elegirá el tratamiento que se ha encontrado más efectivo para
ese tipo de trastorno, suponiendo que tal tratamiento exista. Así, para la
depresión puede aconsejarse la terapia cognitiva de Beck; para las fobias, técnicas
de exposición; para el exhibicionismo, sensibilización encubierta, etc.
o Estrategia de la guía teórica: se basa en cualquier teoría
o sistema de conocimientos procedentes de la psicología científica. enfrentados
con las quejas y demandas del paciente, el terapeuta recurre al arsenal de
teorías y conocimientos científicos existentes en busca de un sistema conceptual
que verse sobre la región de fenómenos con que se encuentra, de tal forma que
le sea posible describirlos con precisión y encontrar estrategias de actuación
para pasar de un estado A (coincidente con el que actualmente presenta el paciente)
a un estado B (coincidente con las metas últimas propuestas). De este modo, las
quejas y demandas planteadas de forma semejante, tras un análisis más de-tenido,
pueden quedar conceptualizadas en una forma distinta y requerir la evaluación
de unos u otros contenidos, así como desembocar en uno u otro tipo de
tratamiento.
i).- Evaluación de los resultados del tratamiento: las razones por las que se
aconsejan la realización de una valoración sistemática de los resultados de las
intervenciones psicológicas son las siguientes:
o La valoración proporciona
información acerca de la magnitud y dirección de los cambios, así como acerca
de en qué medida se camina hacia la consecución de las metas últimas del
tratamiento, permitiendo con ello la corrección de los fallos o deficiencias
que se observen (valoración formativa).
o Permite apreciar el grado
con el que se han alcanzado las metas últimas del tratamiento y, por tanto, si
el tratamiento puede considerarse o no como un éxito, en qué medida lo es y con
respecto a qué criterios de los utilizados (valoración normativa).
j).- Valoración
de las metas últimas del tratamiento: el establecimiento del éxito
del tratamiento depende de diversos criterios que pueden diferir según los
agentes sociales u otras personas significativas que realicen la valoración de
los resultados. Esto hace que sea necesario hacer un muestreo de los otros
significativos en los distintos ambientes en que se desenvuelve el paciente
para establecer cuáles son los criterios de éxito que utilizan. Así los
criterios empleados para valorar una misma actuación difieren dependiendo del
sexo, la edad o el “rol” del que actúa. De la misma forma, los criterios con
los que se valora la adecuación de una determinada actuación pueden ser muy
distintos, según quién sea el que la valora.
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