4.- PROCESO DE LA EVALUACIÓN COGNITIVA-CONDUCTUAL

Las fases que a continuación se detallan, de acuerdo con Godoy (1993), representan aquello que el terapeuta hace desde que se dispone a enterarse de los problemas que aquejan al paciente hasta que finaliza su intervención.

·         Fases

a).- Análisis del motivo de consulta: es una fase del proceso de evaluación menos estudiada, incluso algunos lo pasan por alto y comienzan con la traducción del motivo de consulta en conductas operacionalmente definidas. Sin embargo, antes de traducir a conductas es absolutamente necesario tener perfectamente claro qué es lo que se necesita traducir, es decir, conocer con exactitud y de forma completa cuáles son las conductas tanto de queja como demandas del paciente.

b).- Establecimiento de las metas últimas del tratamiento: hacen referencia a los criterios utilizados para considerar el tratamiento como un éxito, por lo cual, deberán ser clínicamente relevantes y socialmente significativos. Esto es, que deban solucionar las demandas del paciente y de los agentes sociales significativos que lo rodean. Incidiendo en el comportamiento y el ambiente del sujeto.

c).- Variables de las que dependen las metas últimas del tratamiento:

o   El sistema conceptual y de valores del terapeuta.- Distintas terapias y distintos terapeutas parecen tener objetivos finales diferentes.

o   El sistema conceptual y de valores de quien realiza la consulta.- Las quejas y demandas procedentes de los pacientes con frecuencia se expresan en términos vagos y de teorías de rasgos. Por lo que, los datos que proporciona el paciente, con frecuencia se encuentran influidos por el sistema conceptual empleado por el terapeuta.

o   Los requerimientos del medio físico y social en el que vive y se desenvuelve el paciente.

d).- Análisis de las conductas problema: los problemas que se plantean son de dos tipos: quejas y demandas. Ambas suelen agruparse en lo que se considera “el motivo de consulta”. Las quejas suelen referirse a lo que va mal y se quiere eliminar, a lo que causa problemas, a lo negativo y molesto. Las demandas, a su vez, hacen referencia a lo que se quiere adquirir, a lo positivo. En general, puede decirse que toda queja encierra una demanda: una nueva forma de comportarse.

Las quejas y las demandas, en nuestro medio, se plantean como términos de clases de conductas (p.ej., «grita mucho») o en capacidades («soy incapaz de...»). De esta manera en evaluación conductual se considera lo que siente o experimenta el cliente como un sentimiento sordo de malestar puede pasar conceptualizarse como respuestas específicas a nivel motor, cognitivo y lógico.

Las conductas problema hacen referencia, pues, a la traducción, en términos conductuales operacionales, del motivo de consulta presentado por el paciente. Cuando se habla de eliminación o definición de las conductas problema en terapia de conducta suele hacerse referencia a la operacionalización, en términos conductuales, tanto de las quejas como de aquello que produce las demandas del paciente.

Por lo cual, la importancia que tiene el análisis de la conducta problema es el de llegar a una situación de conocimientos tal que permita un acto diagnóstico completo: la clasificación de las conductas problema de tal forma que sea posible la indicación del tratamiento más adecuado. Es decir, el tratamiento que elimine el problema a lo largo del tiempo y a través de las situaciones.

e).- Estudio de los objetivos terapéuticos: constituyen aquella clase de conductas a las que se dirige, o sobre las que se centra la intervención terapéutica.

f).- Elección de las conductas meta: algunas consideraciones que utilizan los terapeutas de conducta para guiarse en la elección de las conductas objetivo y de la secuencia más adecuada en que debe abordarse cada una de ellas, son las siguientes:

o   Deben cambiarse los comportamientos que son física, social o económicamente peligrosos para el paciente o para los que le rodean.

o   Una conducta es anormal y debe modificarse si es aversiva para el propio sujeto o para otros, bien porque se aparta de lo que se espera del sujeto en ciertas situaciones, bien porque resulta impredecible.

o   Se debe cambiar una determinada conducta si así se flexibiliza el repertorio del paciente, de tal forma que se aumenta el bienestar individual y social a largo plazo.

o   La conducta a implantar en lugar de la conducta problema debe establecerse en términos positivos y constructivos, en oposición a la visión supresora o negativa.

o   Deben obtenerse niveles óptimos de funcionamiento, y no sólo niveles medios.

o   Se deben seleccionar para su modificación únicamente aquellas conductas que el contexto continuará manteniendo.

o   Sólo se deben considerar como conductas objetivo aquellas que son susceptibles de ser tratadas, dados los recursos con que cuentan el paciente y el terapeuta y con los medios disponibles en un determinado momento de desarrollo de las técnicas terapéuticas.

g).- Prioridad en las conductas objetivo: en primer lugar se plantea siempre que el problema no es “monosintómatico”, es decir, siempre que exista más de una conducta objetivo. En estos casos, la conducta a modificar en primer lugar será:

o   La conducta que resulte más molesta para el paciente o los otros significativos, ya que de esta forma el propio paciente o los otros, como mediadores, estarán más motivados a continuar con el tratamiento si se benefician con la intervención.

o   La conducta más fácil de modificar, ya que los resultados rápidos motivarán al paciente y/o a los otros significativos y los llevarán a esforzarse y a colaborar en los intentos terapéuticos.

o   La conducta que produzca la máxima generalización de los efectos terapéuticos.

o   La primera conducta de la cadena en el caso de que varias conductas constituyan una cadena comportamental.

Sin embargo, parece más sensato intervenir en primer lugar (excepto en aquellos casos en que existen conductas peligrosas o muy aversivas para el sujeto o los que lo rodean) sobre aquellos elementos (conductas o factores ambientales) que produzcan un proceso de intervención más rápido, parsimonioso y dotado de efectos más generales.

h).- Criterios directrices para la elección del tratamiento adecuado: las estrategias principales para elegir tratamiento pueden agruparse en tres categorías clasificatorias:

o   Estrategia del análisis funcional: es la estrategia clásica en terapia de conducta para unir evaluación y tratamiento, esto es, para derivar el tratamiento adecuado a partir de los datos de la evaluación. Por lo que, el análisis funcional pretende descubrir relaciones estímulo-respuesta.

o   La estrategia de la conducta clave: parte del supuesto de que los trastornos conductuales están constituidos por clases de conductas que se interrelacionan en los tres sistemas de respuestas: motor, cognitivo y fisiológico. Se supone, igualmente, que el modificar alguna clase de conductas, o algunas conductas de una determinada clase, modifica otras clases o la clase entera, es decir, pretende cambiar una conducta para que ésta cambie otra, y ésta a otra, y así sucesivamente. Por lo que, intenta descubrir relaciones respuesta-respuesta.

o   La estrategia diagnóstica: se basa en la forma topografía o propiedades estructurales de la conducta, en oposición a sus propiedades funcionales. Según este enfoque, una vez que se le ha asignado a la persona un diagnóstico determinado, se elegirá el tratamiento que se ha encontrado más efectivo para ese tipo de trastorno, suponiendo que tal tratamiento exista. Así, para la depresión puede aconsejarse la terapia cognitiva de Beck; para las fobias, técnicas de exposición; para el exhibicionismo, sensibilización encubierta, etc.

o   Estrategia de la guía teórica: se basa en cualquier teoría o sistema de conocimientos procedentes de la psicología científica. enfrentados con las quejas y demandas del paciente, el terapeuta recurre al arsenal de teorías y conocimientos científicos existentes en busca de un sistema conceptual que verse sobre la región de fenómenos con que se encuentra, de tal forma que le sea posible describirlos con precisión y encontrar estrategias de actuación para pasar de un estado A (coincidente con el que actualmente presenta el paciente) a un estado B (coincidente con las metas últimas propuestas). De este modo, las quejas y demandas planteadas de forma semejante, tras un análisis más de-tenido, pueden quedar conceptualizadas en una forma distinta y requerir la evaluación de unos u otros contenidos, así como desembocar en uno u otro tipo de tratamiento.

i).- Evaluación  de los resultados del tratamiento: las razones por las que se aconsejan la realización de una valoración sistemática de los resultados de las intervenciones psicológicas son las siguientes:

o   La valoración proporciona información acerca de la magnitud y dirección de los cambios, así como acerca de en qué medida se camina hacia la consecución de las metas últimas del tratamiento, permitiendo con ello la corrección de los fallos o deficiencias que se observen (valoración formativa).

o   Permite apreciar el grado con el que se han alcanzado las metas últimas del tratamiento y, por tanto, si el tratamiento puede considerarse o no como un éxito, en qué medida lo es y con respecto a qué criterios de los utilizados (valoración normativa).

j).- Valoración de las metas últimas del tratamiento: el establecimiento del éxito del tratamiento depende de diversos criterios que pueden diferir según los agentes sociales u otras personas significativas que realicen la valoración de los resultados. Esto hace que sea necesario hacer un muestreo de los otros significativos en los distintos ambientes en que se desenvuelve el paciente para establecer cuáles son los criterios de éxito que utilizan. Así los criterios empleados para valorar una misma actuación difieren dependiendo del sexo, la edad o el “rol” del que actúa. De la misma forma, los criterios con los que se valora la adecuación de una determinada actuación pueden ser muy distintos, según quién sea el que la valora.